giovedì 26 febbraio 2009

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Considerazioni generali ed epidemiologia:
Il termine sindrome del tunnel carpale si riferisce ad un quadro clinico dovuto alla compressione del nervo mediano al polso. Colpisce soggetti di tutte le età, con prevalenza tra i 40 ed i 60 anni. Il rapporto uomo-donna è 1:7. Se avviene in giovane età, si deve sospettare una origine congenita.



Patogenesi:
E' in relazione a differenti cause:
  1. anatomia del tunnel carpale, un canale osteo-fibroso, delimitato dall'arco concavo delle ossa carpali dorsalmente e dal ligamento trasverso del carpo in direzione palmare che si estende dall'osso pisiforme ed uncinato al tubercolo dello scafoide e alla cresta del trapezio. Nel canale così formato passano 9 tendini (4 flessori superficiali e 4 profondi delle dita ed il flessore lungo del pollice), il nervo mediano ed i rami arteriosi delle arterie radiale ed ulnare . Ogni riduzione di tale spazio (per anomalia delle ossa carpali o ispessimento del legamento carpale trasverso) o un aumento del suo contenuto (neuroma, lipoma, sinovia ipertrofica, osteofitosi post-traumatica, ematoma, sindrome di Lindburg), esercitando compressione di vasi e nervi quali il nervo mediano.
  2. cause locali quali esiti di fratture di Colles, tenosinovite aspecifica dei flessori, ipertrofia delle guaine tendinee su base infiammatoria.
  3. malattie sistemiche quali mixedema, emodialisi, diabete, alcolismo, amiloidosi, tenosinoviti, artrite reumatoide, L.E.S., mucopolisaccaridosi, acromegalia, contraccettivi orali, ipotiroidismo e anche il 25% delle donne gravide a causa della ritenzione idrica provocata dagli alti livelli di ormoni estro-progestinici, paraparetici e paraplegici per la flessione forzata del polso durante l'uso di bastoni e sedie a rotelle.
  4. cause scatenanti quali attività manuali che necessitano energici moviementi del polso in flessione protratta (operai che fanno uso di martelli pneumatici, perforatori e trapani a percussione).
Clinica:

ha una lenta evoluzione, rara è l'esordio acuto. Nella fase iniziale il paziente presenta dolore intermittente, urente, nel territorio del nervo mediano (prime tre dita della mano) che si aggrava durante la notte o al risveglio sia per la flessione del polso durante sia per la riduzione della pressione sanguigna o per rilasciamento muscolare. A volte il dolore è avvertito all'avambraccio ed alla spalla. Nella fase intermedia compaiono parestesie (formicolii, sensazione di caldo o di acqua che scorre) e torpore. Nella fase tardiva il deficit sensitivo e/o motorio diviene permanente e compare deficit di forza della pinza pollice-mignolo, del muscolo opponente ed abduttore del pollice ed ipoestesia tattile e termo-dolorifica fino all'atrofia dei muscoli interessati. E' spesso presente anche disidrosi cutanea nel territorio di innervazione del nervo mediano alla mano.

Diagnosi:
Si basa principalmente sull'anamnesi e sull'individuazione dei sintomi caratteristici e sui principali test sensoriali, motori, di stimolazione ed elettrofisiologici. I segni di Tinel (percussione sul canale del carpo) ed il test di Phalen (flessione forzata del polso) diretto ed inverso. Completano il quadro dell'esame clinico il test del muscolo abduttore breve e del flessore lungo del pollice positivi ed atteggiamento da predicatore della mano, cioè con mancata flessione dell'indice e del medio, parziale flessione dell'indice e del mignolo, mancata flessione e deviazione dorsale del pollice, atrofia del polpastrello dell'indice e dei muscoli dell'eminenza tenar che sono espressione di una sofferenza neurogena significativa.
Di notevole importanza sono lo studio della sensibilità superficiale con i Test di Dellon e Weber, della sensibilità profonda con Diapason ed i test neurofisiologici quali elettromiografia con velocità di conduzione del nervo mediano al polso. Utili possono essere anche la radiografia della mano e l'ecografia del polso.



Diagnosi differenziale:

Va posta con lesioni midollari (tumori, siringomielia) o sofferenze radicolari cervicale(spondiloartrosi, osteofiti, ernia discale, neurinomi). In questi casi una tomografia computerizzata o risonanza magnetica del rachide posson sciogliere il dubbio. Va posta anche in diagnosi differenziale con la sindrome del pronatore rotondo e/o del lacerto fibroso e dell'interosseo anteriore.

Terapia:
Nella fase iniziale il riposo e/o la terapia con FANS, le terapie fisiche locali come ionoforesi ed ultrasuoni e la terapia sistemica con cortisonici e neurotrofici. risultano efficaci in una buona percentuale di casi. L'infiltrazioni con farmaci steroidei associati ad anestetici locali è indicata solo nei casi con controindicazione assoluta all'intervento.
Il trattamento chirurgico è riservato per quei pazienti con dolore intrattabile al trattamento conservativo e per quelli che hanno deficit neurologici stabilizzati. Nel nostro reparto utilizziamo una minincisione (1-1.5 cm.) palmare mediana in anestesia locale e, mediante l'uso del microscopio intra-operatorio, apriamo il legamento trasverso del carpo e decomprimiamo il nervo mediano nel punto di compressione. In seguito eseguiamo una semplice fasciatura con benda orlata postoperatoria, che permette la mobilizzazione immediata. Questo metodo consente una percentuale molto alta di risultati positivi, con minime complicanze.La tenosinovectomia non viene realizzata tranne nei casi in cui il tessuto sinviale è estremamente proliferante come nell'artrite reumatoide. E' una metodica sicura e valida eseguibile in day surgery, di basso costo e con nessuna o poche complicanze rispetto alle tecniche endoscopiche ed alle tecniche tradizionali a cielo aperto. La complicanza più frequente è la resezione della branca palmare cutanea del nervo mediano responsabile di disestesie post-operatorie.

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